首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 王廣 □主治醫(yī)師 段妍

同為糖尿病患者，表現(xiàn)也會(huì)有所不同：有些人空腹血糖高，有些則餐后血糖偏高，有些肥胖，有些消瘦……這是因?yàn)椋?型糖尿病是一個(gè)高度異質(zhì)性的疾病，其發(fā)病受到多因素影響，進(jìn)而導(dǎo)致癥狀差異。近日，我們團(tuán)隊(duì)在國際醫(yī)學(xué)期刊《糖尿病與代謝雜志》上發(fā)表了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的發(fā)病原因會(huì)影響患者的血糖狀態(tài)。

此研究共納入707例新診斷的2型糖尿病患者，所有人都接受了口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，通過肝臟胰島素抵抗指數(shù)（HIRI）和胰島β細(xì)胞分泌敏感性指數(shù)2（ISSI2），評估了肝臟胰島素抵抗程度和胰島β細(xì)胞功能。結(jié)果表明，隨著肝臟胰島素抵抗的增加，糖友空腹血糖和餐后30分鐘血糖顯著升高；而隨著胰島β細(xì)胞功能的下降，空腹血糖及餐后30分鐘、2小時(shí)和3小時(shí)的血糖出現(xiàn)明顯升高。這一發(fā)現(xiàn)表明，肝臟胰島素抵抗會(huì)影響餐后早期血糖水平，β細(xì)胞功能障礙則影響餐后各個(gè)階段的血糖水平。

2型糖尿病的發(fā)生與遺傳易感性、年齡、生活方式、代謝狀態(tài)等多因素密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要有三個(gè)類型。

胰島素抵抗主導(dǎo)型。該類型主要是因?yàn)楦闻K、脂肪、骨骼肌等組織對胰島素敏感性下降，使得胰島β細(xì)胞代償性分泌更多胰島素以維持正常血糖。長期超負(fù)荷工作會(huì)導(dǎo)致β細(xì)胞功能逐漸衰竭。該類型比較常見，多見于肥胖、老年、缺乏運(yùn)動(dòng)的糖友，往往表現(xiàn)為空腹血糖和餐后早期血糖水平較高。

β細(xì)胞功能缺陷主導(dǎo)型。該類型是因?yàn)橐葝uβ細(xì)胞數(shù)量減少或分泌胰島素的能力直接受損，導(dǎo)致無法有效調(diào)控血糖。表現(xiàn)為病情進(jìn)展較快，在診斷早期或口服藥物較短時(shí)間后就需要胰島素的補(bǔ)充，一部分病人會(huì)出現(xiàn)消瘦。此類患者在東亞人群中相對常見，與遺傳因素有關(guān)，也與長期血糖控制不佳影響胰島功能有關(guān)。

混合型（胰島素抵抗+胰島素分泌不足）。胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能缺陷是最核心的兩大機(jī)制，多數(shù)患者存在兩者的不同程度疊加。在2型糖尿病早期，大部分患者以胰島素抵抗為主。通過代償性增加胰島素分泌，可出現(xiàn)空腹或餐后血糖輕度升高。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)胰島素分泌峰值延遲或不足，血糖進(jìn)一步升高，一些患者出現(xiàn)典型“三多一少”癥狀。而隨著病程的延長，血糖進(jìn)一步控制不佳，會(huì)出現(xiàn)β細(xì)胞功能衰竭。

由此可見，2型糖尿病是由多重機(jī)制驅(qū)動(dòng)的疾病。早期明確自身主導(dǎo)病因和疾病階段，根據(jù)不同病因制訂適合自己的降糖方案，將顯著提升控糖效果，延緩疾病進(jìn)展，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。糖友應(yīng)及時(shí)到內(nèi)分泌科就診，通過胰島素釋放試驗(yàn)（評估β細(xì)胞功能）、檢測胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）等指標(biāo)，明確病因，有針對性地治療。

對于以胰島素抵抗為主的患者，應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化減重、增加肌肉，減少精制主食攝入。首選以改善胰島素抵抗、降低體重為主的降糖藥，如二甲雙胍（改善胰島素敏感性）、GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽，兼具減重和改善β細(xì)胞功能）等，同時(shí)治療高脂血癥等其他代謝紊亂。

對于以β細(xì)胞功能缺陷型為主的患者，建議規(guī)律進(jìn)餐，避免過度節(jié)食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI）飲食（如糙米、豆類等），減少血糖波動(dòng)對β細(xì)胞的刺激。疾病早期可聯(lián)合增加促胰島素分泌的藥物，后期需及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。

對于混合兩種不同機(jī)制的患者，需根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行評估，選擇兼顧改善胰島素抵抗及補(bǔ)充胰島素等的綜合治療方案。▲