受訪專家：中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 張金蘋

本報(bào)記者 葉雪辰

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2，如達(dá)格列凈、恒格列凈等）與胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA，如艾塞那肽、司美格魯肽等）均是治療2型糖尿病的常用藥物。近日，發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一項(xiàng)薈萃分析顯示，兩者對(duì)心臟的保護(hù)作用具有年齡差異。

該研究由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)主導(dǎo)，納入了針對(duì)2型糖尿病成年患者的601項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。這些試驗(yàn)評(píng)估了SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等藥物對(duì)糖化血紅蛋白和主要不良心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性中風(fēng)）的療效。分析結(jié)果顯示，SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑均可改善高血糖，降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。使用前者的患者中，年齡每增加30歲，主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低24%，但降低糖化血紅蛋白的效果有所減弱；后者對(duì)年輕患者心臟保護(hù)作用更強(qiáng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，降低糖化血紅蛋白的效果稍佳。

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師張金蘋在接受記者采訪時(shí)介紹，糖尿病患者在管理血糖的同時(shí)，必須關(guān)注心臟健康。這是因?yàn)椋难芗膊∨c糖尿病關(guān)系密切，有著共同的發(fā)病“土壤”，如肥胖、代謝異常等問題。既往研究顯示，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2~4倍。張金蘋表示，既往對(duì)糖尿病的治療以降糖為主要目的，但隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，如今在降糖的同時(shí)還會(huì)關(guān)注合并癥，比如合并有動(dòng)脈粥樣硬化或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)盡可能選擇有心血管獲益的降糖藥，從而兼顧降糖與防治心血管疾病。

張金蘋表示，上述研究按照年齡區(qū)分了藥效，但這并不能說明SGLT-2抑制劑更適合年長(zhǎng)者或GLP-1受體激動(dòng)劑更適合年輕人。一般情況下，年輕人的動(dòng)脈粥樣硬化程度、心衰程度、全身炎癥情況、代謝狀態(tài)等要優(yōu)于老年人。兩種藥物的降糖和護(hù)心作用的確有所差異，但實(shí)際情況很復(fù)雜，不能一概而論。此外，上述研究中，SGLT-2抑制劑降糖化血紅蛋白效果受年齡影響的程度非常小，僅0.2%左右，通過聯(lián)合其他降糖藥就可彌補(bǔ)這一微小不足。

“這兩種藥并不沖突，不是非此即彼的存在，可以聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到1加1大于2的效果。目前在臨床上，可聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑和二甲雙胍中的兩種或三種?！睆埥鹛O強(qiáng)調(diào)，在臨床用藥中，除了關(guān)注降糖效果和心臟保護(hù)作用外，醫(yī)生還會(huì)綜合考慮患者的年齡、肝腎情況、合并癥等因素。

肥胖等代謝相關(guān)問題。肥胖人群應(yīng)選擇有減重效果的藥物，兼顧降糖和減重。GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑等都有減重作用，有助改善代謝，尤其是前者還可用于單純肥胖患者的減重。

肝腎功能。肝腎功能不全的糖友應(yīng)根據(jù)肝腎功能指標(biāo)，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適藥物。例如，因?yàn)镾GLT-2抑制劑有腎臟保護(hù)作用，所以推薦合并有腎臟病的患者使用，腎小球?yàn)V過率在20毫升/分鐘/1.73平方米以上即可安全應(yīng)用。

胃腸功能。胃輕癱患者若應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑，可能會(huì)加重胃腸道不適，因此應(yīng)慎用。

下肢動(dòng)脈閉塞。糖尿病病程較長(zhǎng)者，可能出現(xiàn)下肢動(dòng)脈閉塞等情況，這時(shí)候用SGLT-2抑制劑可能會(huì)加重下肢閉塞風(fēng)險(xiǎn)，可選擇GLP-1受體激動(dòng)劑或其他降糖藥來協(xié)助降糖。

低血糖?；颊吣挲g越大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此給高齡患者用藥還要關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)，以防跌倒。

骨質(zhì)疏松。某些SGLT-2抑制劑可能會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松患者或骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)慎用?！?