受訪專家：廣州艾力彼醫(yī)院管理中心主任  莊一強,北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員  徐  進

本報記者 牛雨蕾

長期以來，美國一直被視為醫(yī)療創(chuàng)新和高質量服務的代表，先進的醫(yī)療技術和優(yōu)質的醫(yī)療資源曾為全球醫(yī)療發(fā)展樹立標桿。然而，近日美國《紐約客》雜志刊文痛斥美國醫(yī)療機構已經(jīng)進入“拜金時代”——誰支付得起錢誰就有機會獲得更好的服務，患者被當成創(chuàng)收工具，醫(yī)療服務淪為資本逐利的競技場，這將帶來嚴重的公共健康危機。

以利潤為導向

當前，全球醫(yī)療體系普遍呈現(xiàn)商業(yè)屬性與公益屬性交織的復合型特征。不同國家根據(jù)各自的制度設計，往往呈現(xiàn)出差異化配置，而美國的醫(yī)療體系一直傾向于商業(yè)化，利潤導向是其長期發(fā)展后的結果。具體來說，表現(xiàn)為以下幾方面。

醫(yī)療服務提供方強勢。廣州艾力彼醫(yī)院管理中心主任莊一強表示，美國醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院等一向比較強勢。早在1980年，《拜杜法案》就激勵醫(yī)藥企業(yè)通過與科研機構合作創(chuàng)新、市場競爭等方式獲利，一大批跨國藥企應運而生。隨后它們不斷發(fā)展，取得強勢地位，一邊拉攏醫(yī)生、延緩仿制藥上市，一邊將影響力滲透至政策決策層，以減少競爭、壟斷定價權。同時，醫(yī)療集團不斷通過兼并、收購擴大影響力，形成壟斷，抬高醫(yī)療服務價格。據(jù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織統(tǒng)計，美國日均住院費達1850美元（1美元約合人民幣7.2元），而經(jīng)合組織成員國中位數(shù)則為600美元。醫(yī)生方面，《2024年度美國醫(yī)生薪酬報告》顯示，平均年薪為36.3萬美元，遠高于英、法、德等國家醫(yī)生薪資。而且，大多數(shù)美國醫(yī)生受雇于大型醫(yī)療人力資源公司，而非特定醫(yī)院，這容易導致其與醫(yī)藥企業(yè)勾結，牟取暴利。

醫(yī)保體系碎片化。莊一強表示，美國是唯一沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家。政府通過醫(yī)療保險、醫(yī)療補助為65歲以上老人、殘疾人和低收入人群提供保障，大部分公民依靠商業(yè)保險。為了營利，保險公司一邊對弱勢群體拒保、拒賠，另一邊借各種名義提升保費。北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員徐進表示，這種碎片化的醫(yī)保體系，導致美國長期無法形成一個強勢的議價主體，不能從人民的普遍利益出發(fā)與醫(yī)療服務提供方談判，陷入了既壓不下醫(yī)療成本，也無法保證所有公民平等獲得醫(yī)療保障的局面。相比之下，英國國家健康服務體系建立了相對完備的談判機制和基于衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的藥品準入機制，提升了經(jīng)費的使用效率。

基礎醫(yī)療投入不足。徐進介紹，二戰(zhàn)后醫(yī)療衛(wèi)生技術飛速發(fā)展，美國選擇了尖端路徑，即不斷在癌癥治療、基因免疫等領域投入。此舉雖然推動了技術發(fā)展，卻忽視了普通人所需要的生活方式干預、公共衛(wèi)生等基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務。這加劇了美國醫(yī)療服務價格持續(xù)升高，導致許多醫(yī)療技術難以普及。

非營利醫(yī)院艱難維持。美國80%的民營醫(yī)院為非營利性醫(yī)院，承擔了為部分低收入和弱勢群體提供醫(yī)療服務的責任。但近年來這些醫(yī)院面臨運營壓力，在追求財務穩(wěn)定的過程中，可能會通過起訴等方式不斷向低收入者追債，或濫用稅收優(yōu)惠等手段牟利。

社會負擔沉重

當利潤導向滲透進醫(yī)療體系的“毛細血管”，美國社會正在遭遇前所未有的危機拷問。

醫(yī)療效率低下。美國獨立研究機構聯(lián)邦基金發(fā)布報告指出，美國在醫(yī)療保健領域的開支高于其他任何高收入國家，民眾健康狀況卻是這些國家中最差的，美國人患多種慢病的比例和肥胖率是經(jīng)合組織國家中最高的。

醫(yī)生對醫(yī)療系統(tǒng)沮喪。利潤導向雖然為美國醫(yī)生帶來了豐厚的收益、極高的社會地位，但也損害了他們的職業(yè)理想。《紐約時報》報道，醫(yī)生們長期被告知，如果醫(yī)療成為公共服務，他們將失去自主權，收入也會降低。新冠疫情期間，美國不少醫(yī)院因公共衛(wèi)生投入不足和基礎設施分布不均而幾近崩潰，越來越多醫(yī)生開始對醫(yī)療系統(tǒng)感到沮喪，并希望改變。

患者被迫延遲診療。凱撒家族基金會調查顯示，約25%的美國成年人曾因費用問題推遲或放棄醫(yī)療服務，21%因經(jīng)濟原因未能購買處方藥。即使是擁有某類醫(yī)療保險的成年人，也有41%背負著醫(yī)療債務。而高額費用背后的服務并不理想，《美國醫(yī)學會雜志》刊發(fā)研究顯示，美國醫(yī)院在集團化后，獲得性不良事件增加25.4%，其中跌倒增加27.3%，手術感染率從每萬人10.8例增加到21.6例。

加劇社會撕裂。莊一強表示，美國醫(yī)生普遍會在患者首次就診時詢問其醫(yī)保、可承受費用等情況，并據(jù)此匹配治療方案。此舉無形中將患者分為有醫(yī)保和無醫(yī)保兩類，前者可獲取優(yōu)質醫(yī)療資源，后者則要無奈地接受低質服務。

各界疾呼改革

面對美國醫(yī)療體系的頑疾，各方專家大聲疾呼，希望政府能通過行之有效的改革，建立人人都能受益的醫(yī)療體系。

美國公共衛(wèi)生協(xié)會執(zhí)行董事喬治·本杰明說：“新冠疫情充分暴露了美國醫(yī)療體系的漏洞，政府有必要采取改進措施。我們的公共衛(wèi)生系統(tǒng)支離破碎，不像其他國家一樣有那么多初級預防保健。與其他工業(yè)化國家相比，我們在社會方面的投資不足。他們把錢花在為公民提供前期支持上，我們把錢花在生病護理上?！奔~約市聯(lián)邦基金健康政策與實踐創(chuàng)新國際項目高級研究員穆尼拉·古尼亞表示：“美國人的壽命越來越短，健康狀況越來越差，因為我們的衛(wèi)生系統(tǒng)沒有發(fā)揮應有的作用。美國政府和國會需要擴大醫(yī)療保健的覆蓋面，積極采取行動控制成本，并改善醫(yī)療公平和社會服務?！?

近年來，要求推行全民醫(yī)保的抗議席卷全美。民間組織“醫(yī)療公正聯(lián)盟”呼吁，打破資本壟斷、立法限制醫(yī)療集團擴張，認為唯有政府主導議價權，重建非營利醫(yī)療網(wǎng)絡，才能扭轉局面。然而，在自由至上的美國，這注定是一場艱難的革命。▲