受訪專家：中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長  金維剛

本報(bào)記者  牛雨蕾

遇到大病小病，不少國人都希望能住院徹查一番，放眼世界，這種“愛住院”的現(xiàn)象不多見。前段時(shí)間的一場網(wǎng)絡(luò)直播中，國家醫(yī)保局一位負(fù)責(zé)人坦言，最新數(shù)據(jù)顯示，我國平均住院率已超20%，比經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國的平均水平高出8.2%，引發(fā)熱議。

“非正常上漲”

據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)3.02億次，居民住院率為21.4%，較2003年的4.7%增長近4倍。在老齡化背景下，住院率上漲在一定程度上是不可避免的趨勢，也意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性有明顯提升，但一位醫(yī)保工作人員告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，這屬于“非正常上漲”。

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低住院患者的收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診可治療的病例收治住院，即無指征或低指征入院，而住院期間以健康查體、口服藥物治療為主，比如動員居民住院體檢，從而按住院費(fèi)用納入醫(yī)保支付；或?qū)⒃疽淮巫≡呵蟹譃閮纱我陨?，有的患者在同一家醫(yī)院以轉(zhuǎn)科治療的形式重新辦理出入院手續(xù)就屬于這類情況；一床多人、虛假住院、醫(yī)生渲染疾病危害性誘導(dǎo)住院，相關(guān)案例不勝枚舉。

對于上述現(xiàn)象，國家在持續(xù)打擊，已通告多起違規(guī)案例，比如四川省達(dá)州市渠縣慶康醫(yī)院核定床位30張，最高日住院人數(shù)竟達(dá)108人，曾誘導(dǎo)大量檢查結(jié)果正常、無急性感染證據(jù)的參保人員，以慢性阻塞性肺炎急性加重及各類急性感染為由入院治療。數(shù)據(jù)顯示，2024年，我國基本醫(yī)?；鹂傊С?.97萬億元，住院費(fèi)用占比穩(wěn)定在70%左右，其中不合理住院每年侵蝕約2400億元。中國社會保障學(xué)會副會長、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛直言：“醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ罕姷谋ＣX，是全民健康的基本保障。住院率不斷攀升正在加劇醫(yī)?；鹗罩Ш怙L(fēng)險(xiǎn)?！?

有喜有憂

高住院率背后的原因比較復(fù)雜，在按病組/按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）改革下，違規(guī)問題將得到有效改善。另外，人口老齡化的影響也沒有想象中那么大——日本老齡化情況更嚴(yán)重，住院率并未失控。高住院率背后可能有以下幾點(diǎn)原因。

支付能力提升了。一位醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜彝踅淌冢ɑ眨└嬖V記者，高住院率并非完全是負(fù)面的，至少表明我國醫(yī)療服務(wù)供給的充足性。截至2023年年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)13.34億，參保率超95%。近年來，我國基本醫(yī)療保障針對大病、重病等不斷調(diào)整保障水平和范圍，提高了居民的醫(yī)療支付能力，讓“小病拖大病扛”成為歷史。

患者選擇有偏好。王教授稱，一方面，隨著健康素養(yǎng)的提升、慢病發(fā)病率增加，公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求越來越大。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2003年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次約10.9億，2023年達(dá)到95.5億。另一方面，我國門診和住院的醫(yī)保報(bào)銷比例存在差異，不少患者在診療中有“住院偏好”，以減少個(gè)人花費(fèi)。以西安職工醫(yī)保為例，三級醫(yī)院的門診報(bào)銷比例為50%，每年最高支付2000元；住院報(bào)銷比例則不低于88%，每年最高支付40萬元，差異巨大。

醫(yī)院管理要營收。金維剛認(rèn)為，由于公立醫(yī)院收入中財(cái)政撥款占比較低，在政府取消公立醫(yī)院藥品加價(jià)銷售的背景下，門診收益顯著下降，住院醫(yī)療收入成為醫(yī)院創(chuàng)收的主要來源。因此，醫(yī)院、醫(yī)生傾向于引導(dǎo)更多患者住院治療，以利于醫(yī)院經(jīng)營和增加收入。這或許也是我國住院率增長“東低西高”，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平恰恰相反的原因之一。

王教授進(jìn)一步指出，醫(yī)療領(lǐng)域的市場機(jī)制不是“需求引導(dǎo)供給”，尤其在住院方面，是“床位供給創(chuàng)造床位需求”。門診患者可自行決定就醫(yī)行為，比如是否做檢查、是否買藥，而住院后，醫(yī)患之間信息不對稱，醫(yī)生對絕大部分住院行為具有強(qiáng)影響力。因此，部分醫(yī)生會主動建議甚至誘導(dǎo)患者住院。

大病預(yù)防還不夠。我國醫(yī)療服務(wù)供給缺乏“守門人”制度，即基層首診制度，加上患者的就醫(yī)行為“自由”，可到任一醫(yī)院就診?；鶎釉\療能力偏弱，未能建立完善的公共衛(wèi)生和健康教育預(yù)防機(jī)制，于是出現(xiàn)三級醫(yī)院排隊(duì)等床位，而基層醫(yī)院病床空置的矛盾圖景。如果有完善的基層“守門人”制度，不僅可做好疾病預(yù)防，讓居民盡量少生病，還能確?；颊呒皶r(shí)在基層醫(yī)院就診，避免小病拖成大病，從根本上減少患病住院的需求。

綜合施策

王教授表示，高住院率的背后是我國醫(yī)療供給的“規(guī)模失控，結(jié)構(gòu)失衡”。大型三甲醫(yī)院床位爆滿常引發(fā)“醫(yī)療資源供給不足”的錯覺，于是大醫(yī)院持續(xù)增加床位、擴(kuò)張醫(yī)院，給設(shè)備使用、人力調(diào)配、院感控制等帶來挑戰(zhàn)，對基層醫(yī)院的虹吸愈發(fā)嚴(yán)重。北京邁偉律師事務(wù)所主任宋中清預(yù)計(jì)，高住院率帶來的醫(yī)療資源緊張還會造成醫(yī)療差錯和事故，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

改變這一現(xiàn)況，兩位專家表示需從三個(gè)方面著手。

醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)防病。王教授認(rèn)為，醫(yī)療系統(tǒng)需從“看病-治療導(dǎo)向”轉(zhuǎn)型為“健康管理-治療導(dǎo)向”，從宏觀層面整體調(diào)整醫(yī)療資源配置，改變結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)狀，約束大醫(yī)院，避免無序擴(kuò)張。通過公共衛(wèi)生、健康教育、健康管理等提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防醫(yī)療服務(wù)的可及性，讓群眾更便捷地獲得健康資訊，不得病、少得病、沒大病、不住院。

體系建設(shè)分工明確。醫(yī)療服務(wù)體系越發(fā)達(dá)，越要形成分工明確的就診網(wǎng)絡(luò)，合理診療、有序就醫(yī)，從而增加基層醫(yī)療服務(wù)的利用率。前提是構(gòu)建分工協(xié)作、多層級的醫(yī)療服務(wù)體系，比如推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，抑制公立醫(yī)院過度擴(kuò)張，從而實(shí)現(xiàn)小病在基層就診，大病再轉(zhuǎn)診至三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，守住基層“診療門”。醫(yī)保部門需繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，守好醫(yī)?；鸬摹氨O(jiān)管門”，提升醫(yī)療資源和醫(yī)保基金使用效率。

滿足多元醫(yī)療需求。當(dāng)前，我國居民醫(yī)療需求的多樣化、差異化明顯，不僅要求看得上病、看得好病，還希望看病更舒心、服務(wù)更體貼，醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障也需進(jìn)一步探索。比如，針對希望自費(fèi)獲取更高層次、更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的人群，建設(shè)更多高水平的私立醫(yī)院、國際醫(yī)院以滿足高端醫(yī)療需求，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，為高收入群體提供更多選擇。▲