北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師   胡大一

12年前，我擔(dān)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任的時(shí)候，一天接到院長的電話，去為一位85歲的老主任會(huì)診。這位主任退休前與院長在同一個(gè)科室。

老主任對(duì)自己癥狀的描述清晰而簡(jiǎn)潔，“近半年，走樓梯上到三樓時(shí)咽部與胸骨后有壓迫感，休息片刻后，癥狀便可緩解，走平路時(shí)無不適癥狀?！崩现魅沃白鲞^冠狀動(dòng)脈CT，結(jié)果顯示“左主干（冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的主干道）狹窄50%，前降支彌漫病變，最嚴(yán)重處90%，右冠狀動(dòng)脈與左回旋支也分別有70%與80%的狹窄”。當(dāng)時(shí)心內(nèi)科及心外科專家的建議均是手術(shù)干預(yù)。

心外科專家主張：“左主干加多支病變，應(yīng)該首選搭橋。”心內(nèi)科專家則說：“可選擇性地在左主干與前降支放支架，不需要全麻開胸，也是可行的。”但是，患者本人對(duì)這兩種建議都不能接受。

老主任說，他知道自己患的是冠心病心絞痛，但病情穩(wěn)定，誘發(fā)癥狀的體力活動(dòng)量在平時(shí)并不需要，日常生活運(yùn)動(dòng)沒有癥狀。我與老主任充分溝通后，與他共同決策，既不做支架，也不做搭橋，選擇藥物保守治療。

時(shí)隔12年后再回望這個(gè)病例，我想強(qiáng)調(diào)的是，傳統(tǒng)的“一攬子治療”方法已經(jīng)不再適合當(dāng)下的“個(gè)體化醫(yī)療”時(shí)代。個(gè)體化治療將幫助更多的患者實(shí)現(xiàn)臨床獲益最大化。當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)的一個(gè)趨勢(shì)是推動(dòng)“醫(yī)患共同決策”。但在我國的當(dāng)下醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)行起來卻很難，醫(yī)患雙方都有難以逾越的障礙。

首先，醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)知識(shí)嚴(yán)重不對(duì)稱；其次，由于大城市大醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源日益強(qiáng)化的“壟斷”，使大醫(yī)院里患者人滿為患，醫(yī)生每日疲憊不堪，一個(gè)半天需要至少看30~50位患者，有的甚至能達(dá)到100位。醫(yī)生根本沒時(shí)間仔細(xì)診斷。而大醫(yī)院對(duì)患者的大量虹吸，又讓基層和全科醫(yī)生無法發(fā)展，甚至失去生存空間。患者即使患的是常見病、多發(fā)病，也會(huì)去排隊(duì)擠大醫(yī)院，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全科醫(yī)生根本信不過。

那位老主任行醫(yī)年代的醫(yī)生培養(yǎng)體系與當(dāng)今的完全不同，他們的醫(yī)學(xué)人文修養(yǎng)厚重，臨床基本功扎實(shí)，知識(shí)面廣，在進(jìn)入?？魄?，有全面的臨床各科室的輪轉(zhuǎn)，專業(yè)能力根深而葉茂。我與這位老主任討論交流，具備醫(yī)患共同決策的前提條件。

針對(duì)老主任的病情，單從技術(shù)與指南而言，搭橋與支架的建議并非沒有道理。但指南講的是“共性”，所依據(jù)的臨床試驗(yàn)都有不可避免的局限性，例如高齡老人患者大多被排除在入選標(biāo)準(zhǔn)之外。同樣的疾病，沒有兩個(gè)患者是相同的，臨床決策需要考慮的因素不僅僅是指南、影像與技術(shù)，也包括患者對(duì)治療效果的期望和對(duì)治療手段的選擇與接受。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)條件、家庭背景……多種因素都有影響。

老主任對(duì)疾病的現(xiàn)狀和退休后的生活有自己的想法，他不希望“大動(dòng)干戈”地去打破“穩(wěn)態(tài)”。我認(rèn)為這種選擇是明智的，實(shí)際上也是可行的。我們達(dá)成共識(shí)后，我一直在隨訪老主任的情況。12年過去了，他的冠心病情況一直平穩(wěn)。

隨訪是醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣。沒有任何一位醫(yī)生可以與患者僅憑一面之交就能把病看對(duì)、治好。只有隨訪，與患者互動(dòng)，才能個(gè)體化地找到一個(gè)個(gè)同病不同治的優(yōu)化方案。醫(yī)生的職業(yè)特性實(shí)質(zhì)是在不斷的試錯(cuò)中前行。

在過去的門診中，為什么我們可以自信明確地告知患者：心臟結(jié)構(gòu)功能正常的生育期女性心臟病患者可以放心懷孕分娩；夜間有長間歇，但沒有暈厥癥狀的冠心病患者不需要安裝起搏器；無論患者的血管狹窄程度是70%、80%、90%，甚至慢性完全閉塞（狹窄100%），只要沒有任何癥狀，或癥狀穩(wěn)定，可以不做或者至少不急于做支架；用抗凝藥有效的房顫患者，不需要做左心耳封堵；沒有癥狀或癥狀不重，不影響生活質(zhì)量的房顫患者，不必做射頻消融手術(shù)……這是因?yàn)?，除了臨床研究證據(jù)和指南，我們還要不斷個(gè)體化地分析每一個(gè)患者的綜合臨床情況，注重隨訪。

很多患者都有我的聯(lián)系方式，大多是我主動(dòng)提供的，因?yàn)槲倚枰S訪，在其過程中向患者學(xué)習(xí)。在充滿不確定性的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，通過隨訪，我學(xué)到很多書本上和指南上從未寫過的知識(shí)。▲