受訪專家：北京大學醫(yī)學人文學院醫(yī)學倫理與法律系教授  王  岳,本報記者  虞  曄

當前，醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)資源分布不均衡，為解決這一問題，鼓勵醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”一度被寄予厚望。然而記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)并未被有效調(diào)動起來，不少“玻璃門”有待打破。

“輕者批評警告，重者調(diào)去后勤”

通常，絕大多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師遵循著一條既定且清晰的職業(yè)發(fā)展路線：畢業(yè)后就職于某醫(yī)院，長年出門診、做手術(shù)、寫論文，逐步晉升職稱或謀個行政職務。2009年，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式頒布，為公立醫(yī)院醫(yī)生打開了一個發(fā)展的新思路——多點執(zhí)業(yè)，即受聘于兩個以上醫(yī)療機構(gòu)；2014年，原國家衛(wèi)計委等發(fā)布《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，進一步規(guī)范和鼓勵多點執(zhí)業(yè)；2022年，《中華人民共和國醫(yī)師法》正式施行，將公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)推進到有法可依的新時代。

根據(jù)規(guī)定，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基本要求是：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；具有副高及以上職稱，可增加1~2個醫(yī)療機構(gòu)作為多點執(zhí)業(yè)地點；具有中級職稱，并以該職稱連續(xù)工作滿2年，可增加1個醫(yī)療機構(gòu)作為第二執(zhí)業(yè)地點。不同地區(qū)有細微差別和補充條件。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，截至2023年末，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)為401萬人。具有中級以上職稱的醫(yī)師，?在2021年約占50.1%。據(jù)此估算，我國約有200萬左右執(zhí)業(yè)醫(yī)師符合多點執(zhí)業(yè)條件。??

然而，多點執(zhí)業(yè)已開展15年，真正加入其中的醫(yī)師并不多。數(shù)據(jù)顯示，2021年全國多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量為30.4萬，僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的6.8%。即使在多點執(zhí)業(yè)開展較廣泛的上海，截至2023年3月，全市共有8.89萬名醫(yī)師，其中2萬余名醫(yī)師開展了多點執(zhí)業(yè)，占比22%。

上海某三甲醫(yī)院醫(yī)生李明（化名）告訴《生命時報》記者，不少上海醫(yī)院不鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，一旦發(fā)現(xiàn)，輕者批評警告，重者會被停診，調(diào)去醫(yī)務處做一段時間的后勤。重壓之下，一部分醫(yī)生不再嘗試，一部分和醫(yī)院“暗中較量”，在休息時間“偷偷”出去坐診或手術(shù)?！霸诙帱c執(zhí)業(yè)實施初期，醫(yī)生必須向所在醫(yī)院提交申請，但阻力不少，一般難以獲得同意，甚至有人因此付出代價。”2016年6月，全國知名三甲醫(yī)院兩名眼科主任被免職，原因是“未經(jīng)醫(yī)院批準到北京多家民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，違反工作紀律和制度”；2017年3月，武漢一醫(yī)院精神醫(yī)學科主任因“兼職”被免去主任職務。

后來，醫(yī)師不再需要征得第一執(zhí)業(yè)地點同意，可直接向衛(wèi)生行政部門備案多點執(zhí)業(yè)。由于院方可查詢到本院醫(yī)生是否多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生仍面臨一些壓力，可能會受到“想賺外快”“不重視本職工作”等指責。

上海某三甲醫(yī)院醫(yī)生陳文（化名）表示，他所在的醫(yī)院允許副主任醫(yī)師以下職稱的醫(yī)生有一個本院以外的執(zhí)業(yè)點，但一周只能去一天。醫(yī)院也會組織多點執(zhí)業(yè)，但在他看來，“這類醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)、集體幫扶式多點執(zhí)業(yè)的收入少，醫(yī)生大多沒有興趣?！?

現(xiàn)實風險亟待解決

從醫(yī)生角度看，多點執(zhí)業(yè)可增加收入，改善生活條件；在不同醫(yī)療環(huán)境中工作，有助拓寬視野，提高專業(yè)能力；可根據(jù)興趣和專業(yè)特長，選擇適合自己的執(zhí)業(yè)點，實現(xiàn)職業(yè)多樣化發(fā)展。從醫(yī)療資源配置角度看，可促使醫(yī)療資源更均衡地流動，緩解基層醫(yī)療機構(gòu)、欠發(fā)達地區(qū)“看病難”問題。但從院方角度看，卻有無法忽視的現(xiàn)實風險。浙江某三甲醫(yī)院一位行政管理人員表示，醫(yī)院雖然允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，但不是十分鼓勵，背后有多方面考量。

時間精力難分配。一個人的精力是有限的，且醫(yī)生的日常工作安排已十分緊湊，包括出門診、查房、做手術(shù)等，還需抽出時間進行教學、科研，提升學術(shù)地位。如果進行多點執(zhí)業(yè)，時間和精力難免被占用，本院工作安排也可能受影響，對醫(yī)療服務質(zhì)量是一種潛在威脅。而且，高職稱醫(yī)生才是多點執(zhí)業(yè)的“香餑餑”，他們往往更加脫不開身。

醫(yī)院病源被轉(zhuǎn)介。合法依規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診應當支持，但此前有醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)至其多點執(zhí)業(yè)的民營醫(yī)院治療，破壞了正常的診療秩序，涉嫌違規(guī)違紀。正常轉(zhuǎn)診、違規(guī)轉(zhuǎn)介之間的關(guān)鍵區(qū)別在于是否涉及牟利，較難界定。另外，病源流失可能影響醫(yī)院的收入。

執(zhí)業(yè)行為有風險。診療過程中，醫(yī)療事故的風險無法完全消除。在院內(nèi)，醫(yī)生的診療行為有一套完整的監(jiān)管體系，但在其他執(zhí)業(yè)點工作時，醫(yī)院很難對醫(yī)生的診療行為進行有效監(jiān)控。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，比如出現(xiàn)并發(fā)癥、療效不好、花費過多，公立醫(yī)院常被患者視為投訴主體，可能卷入糾紛或需承擔法律責任。

如何打破“玻璃門”

北京大學醫(yī)學人文學院醫(yī)學倫理與法律系教授王岳在接受《生命時報》采訪時表示，打破多點執(zhí)業(yè)“玻璃門”的關(guān)鍵，是解決公立醫(yī)院的“創(chuàng)收依賴癥”，否則難免會將醫(yī)生視為“資產(chǎn)”，限制其自由度。這需要標本兼治：在內(nèi)，需優(yōu)化醫(yī)務人員薪酬制度，降低績效收入比重，將其與診療水平掛鉤；在外，國家需繼續(xù)深化醫(yī)?？刭M改革，讓醫(yī)院無后顧之憂。

術(shù)業(yè)要有專攻。王岳強調(diào)，目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生有能力、有條件做科研，大部分醫(yī)生更應關(guān)注臨床治療，而不是被科研工作所限制。不同科室的醫(yī)生選擇執(zhí)業(yè)點需有的放矢，比如內(nèi)科醫(yī)生可在基層設立個體診所；外科大夫則適合在有一定規(guī)模、執(zhí)業(yè)環(huán)境良好的機構(gòu)兼職，規(guī)避診療風險。

完善責任保險。上海某三甲醫(yī)院原院長程平（化名）認為，當下，降低多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風險是不容忽視的問題，醫(yī)師責任保險、患者避險保障等是規(guī)避風險不可或缺的一環(huán)，應吸引商業(yè)保險加入；建立就醫(yī)質(zhì)量監(jiān)督機制，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)管；鼓勵醫(yī)師協(xié)會的加入，一旦出現(xiàn)糾紛可協(xié)助處理，保證醫(yī)師、醫(yī)院安心本職工作。

用好他山之石。各國在鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)方面有不同探索和嘗試。英國公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)遵循“四加一”模式，即每周5個工作日中，4天在本院工作，余下1天在其他診所工作，若有疑難患者需做檢查或手術(shù)，則安排至所在公立醫(yī)院；美國約75%的醫(yī)生與所在醫(yī)院不存在雇傭關(guān)系，滿足各州衛(wèi)生管理委員會的相關(guān)要求即可執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點不受限制。▲