北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師  劉  健

高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。雖然臨床上有90%~95%的高血壓屬于前者，無法明確誘因，但有5%~10%屬于繼發(fā)性高血壓，可查出病因。我國高血壓患者約有2.45億，若按5%來估算，繼發(fā)性高血壓患者可達(dá)1225萬。但目前，很多患者在診斷前并未查找血壓升高的原因，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓常常被漏診、誤診。如果這些患者能及早明確診斷、去除病因，就能提高治愈率，還能避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

最近在門診遇到一位19歲患者小陳，他體型肥胖、臉盤較大，半年前因頭暈在其他醫(yī)院就診，血壓監(jiān)測最高達(dá)到180/120毫米汞柱，被診斷為原發(fā)性高血壓。經(jīng)降壓藥聯(lián)合治療后，他的癥狀并未好轉(zhuǎn)。來我院就診時，他自述依然眩暈，后經(jīng)詳細(xì)檢查，證實(shí)患了腎上腺腫瘤，導(dǎo)致皮質(zhì)醇過量分泌，引起庫欣綜合征。血壓升高正是庫欣綜合征的繼發(fā)癥狀。

通常，如果血壓升高且存在以下七種情況，應(yīng)全面篩查以排除繼發(fā)性高血壓。第一，年輕患者血壓中、重度升高，即收縮壓在160毫米汞柱以上或舒張壓在100毫米汞柱以上。第二，65歲及以上高血壓患者舒張壓高于100毫米汞柱。第三，癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失、既往患有腎臟疾病等。第四，不明原因的高血壓伴低鉀血癥。第五，發(fā)生與血壓升高程度不相稱的靶器官損傷。第六，降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或血壓曾通過治療控制良好，但近期又明顯升高。第七，急進(jìn)性或惡性高血壓患者。

臨床上，繼發(fā)性高血壓的病因主要有以下幾種。

腎臟疾病。這是我國繼發(fā)性高血壓住院患者的首位病因，病例占比超50%，涵蓋腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎腫瘤等。臨床上，可通過是否出現(xiàn)蛋白尿或血尿、腎功能、腎小球?yàn)V過率，以及影像學(xué)檢查腎臟的大小和形態(tài)，來確診腎臟疾病。

睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸暫停為我國繼發(fā)性高血壓住院患者的第二位病因，約占25%。若高血壓患者體重指數(shù)[BMI=體重（公斤）÷身高（米）的平方]超過28，且睡覺時常打鼾、白天嗜睡，可實(shí)施多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

內(nèi)分泌疾病。一是可能患原發(fā)性醛固酮增多癥，以往認(rèn)為其典型表現(xiàn)為血壓高與血鉀低，不過很多患者僅表現(xiàn)為血壓升高。疑似患者可通過醛固酮與腎素比值初篩，如有必要再做影像學(xué)檢查確診。二是可能患庫欣綜合征，患者可表現(xiàn)為高血壓、滿月臉、向心性肥胖等。疑似患者可進(jìn)行24小時尿游離皮質(zhì)醇、午夜血漿/午夜唾液皮質(zhì)醇測定等初步檢查。三是可能患嗜鉻細(xì)胞瘤，這是源于腎上腺髓質(zhì)的罕見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可引起兒茶酚胺大量分泌，導(dǎo)致血壓急劇升高，主要通過影像學(xué)檢查和兒茶酚胺測定來確診。

心血管疾病。65歲以上人群中，由于主動脈瓣關(guān)閉不全、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓比例有所升高?？赏ㄟ^心臟超聲及血管超聲初篩；若懷疑大動脈炎，可做磁共振血管造影、計算機(jī)斷層掃描血管造影等排查。

此外，顱腦病變包括腦腫瘤、腦外傷、腦干感染，可能引起繼發(fā)性高血壓，可通過影像學(xué)檢查明確診斷。精神心理問題如焦慮、驚恐、抑郁等也可誘發(fā)高血壓，可使用相關(guān)自評量表評定?！?