·电商平台随便开糖友购药再转卖药代租卡骗医保
·专家建议，相关部门应加强销售监管，着力规范电商平台的电子开方制度
受访专家：
北京协和医院内分泌科主任医师 伍学焱
四川大学华西医院临床药学部主任药师 苏娜
本报记者 钟财芬
近两年，一款名为“司美格鲁肽”的“减肥神药”备受关注，传说用了后“躺着就能减肥”“打一针就瘦”。自2021年，该药在美国获批减重适应证以来，更是火遍全球，但我国至今未批准其减肥适应证。司美格鲁肽原本是降糖药，却因各种营销而成为减肥人群的“香饽饽”，甚至从处方药一跃成为“明星单品”，开始在医院处方、适用人群之外悄然流通。滥用现象不仅扰乱了医药市场秩序，更给滥用者的健康带来极大风险。
电商、社交平台成为违规买卖主阵地
“大体重打这个药效果明显，一个月可以瘦8斤。”眼看朋友短时间内瘦了下来，汪亮（化名）也动了使用司美格鲁肽的心思。由于需要频繁出差、应酬，汪亮工作三年间体重从140多斤一跃到200多斤，肥胖让他不仅容易犯困、气喘、没精神、膝盖酸痛，血压也开始超标。在向朋友打听后，汪亮了解到了司美格鲁肽这款药物。
“急速瘦下来对胖子的诱惑力太大了。”汪亮告诉记者，他之前尝试过运动减肥，但一跑步膝盖就疼，也做过针灸、埋线等，结果都没用。尽管知道司美格鲁肽有不少副作用，他还是决定试试。在我国，司美格鲁肽目前仅被批准用于糖尿病治疗，但汪亮不是糖尿病患者，他辗转了北京多家医院都没能买到。这时，汪亮的朋友介绍自己有“淘宝货源”，能以更便宜的价格从内部渠道购药，1支1.5毫升的司美格鲁肽只要200多元，而医院开出的司美格鲁肽经医保报销后每支也要400多元。在价格的诱惑下，汪亮立即填写了收货地址和电话，绕过了医院处方限制就买到了这款“减肥药”，准备自行使用。
当下，电商购药平台成为非糖尿病患者购买司美格鲁肽的重要渠道。记者在淘宝平台检索发现，每支1.5毫升的司美格鲁肽售价在700元左右，3毫升规格的为800~900元，销量从几百单到上万单不等。商品详情页多写着“专业药师，在线服务”字样，记者点击“开方”后，却只有互联网医院的“机器人医生”在线问诊，只需勾选用药人信息和确诊疾病（只有“2型糖尿病”一个选项）即可实现“一秒开方”。记者在京东、美团等电商平台重复上述操作，发现在线购药流程大体相似，均无需上传医院问诊的相关证明就能成功下单。记者在淘宝平台上向一家名为“修沅健安大药房”的客服询问：“没有糖尿病，能不能单纯用这款药来减肥”，客服回复：“可以，开电子处方时选择自己是2型糖尿病就行。”随后，记者又到京东上的“华茂天兴大药房”以665元成功下单购买到一支1.5毫升的司美格鲁肽。该药从黑龙江发货，历时1天多抵达北京，箱外贴有“冷藏物品，务必签收”标识，箱内放有一个冰袋，收到时冰还未融化。
除了电商平台可以轻松买到司美格鲁肽外，社交媒体平台上，评论区重金求药、私下转手交易的情况十分泛滥。记者在小红书搜索“司美格鲁肽”，发现这里已经成了人们推荐与求购司美格鲁肽的阵地。不少博主分享用该药减重的历程，号称“不节食不运动，3个月就能减掉20斤”。评论区里，不少人借机询问购药渠道。有人求购，就有人“出货”。记者浏览发现，宣称“有货”的人通常分为四类：一是自己有司美格鲁肽，但不再需要或用不完，有意“转让”；二是自己家人或朋友在医院工作，可帮忙内部购药；三是家里有糖尿病患者，可租借处方买药；四是号称自己是药品代理，可以无方买药。平台上，1.5毫升的司美格鲁肽被称为“小司美”，3.5毫升的叫“大司美”。一旦有人晒出司美格鲁肽图片，评论区就有不少问购药方式或希望私聊的留言。
记者私聊了一位声称有司美格鲁肽的用户，她称：“我妈妈是糖尿病患者，每月能在山东某医院开6支1.5毫升的司美格鲁肽，可以每支450元卖给你。”为证明所言真实性，她主动给记者发了她妈妈的医院挂号截图，并表示自己也在用，一个半月就从120多斤减到107斤。一位声称是供货商的“药代”对记者说：“1.5毫升的司美格鲁肽750元，保正保真”。记者询问其从何处进货时，他却表示“恕不能告知，可扫包装上二维码验证。”记者浏览该名药代的朋友圈后发现，他还同时宣传、售卖水光针等医疗美容产品。
上述买卖行为涉嫌违规，还有一些行为已明确触法。有医美行业人士向记者透露，一些医美机构会使用该药给患者减肥，还会撕掉原有标签，换上“减肥针”之类的“新装”，但售价远超药房价格。2023年5月，浙江诸暨警方宣布侦破全国首例非法研发、生产、销售含有司美格鲁肽成分的假药案，涉案金额超1亿元。据报道，这批假药被冠名为“AB轻盈素”，是以司美格鲁肽为原料，添加其他成分制成的。
药厂销售人员“租卡骗保”牟暴利
司美格鲁肽的滥用乱象不仅停留在其药品适应证和使用风险本身，该药的生产商“诺和诺德”制药公司，一直以来也存在很大争议。
一名诺和诺德的前员工向记者爆料：“诺和诺德有不少员工参与倒卖司美格鲁肽”。他告诉记者，这类员工多为销售代表，清楚每个医院进了多少药，也常与医生打交道。受《药品流通监督管理办法》限制，他们作为个人无法获得药品经销权，便从医保卡黄牛处批量租一些糖尿病患者的医保卡，持卡到医院按医保价购买司美格鲁肽后，再以市场价转手卖出去。这种不法行为赚取暴利的同时，也造成了国家医保基金的流失。
在国外，诺和诺德还深陷医药营销丑闻，被指证通过支付药物推广费、演讲费等，笼络医生或相关专家为司美格鲁肽等产品“站台”。据路透社调查，参与制定肥胖治疗指南的109名作者和审稿人中，有53人在2013年至2022年间接受了医药销售或研发公司的1240万美元，其中诺和诺德就占800万美元。而这些专家编写的指南和建议，影响着全球成千上万名医生如何治疗肥胖患者。
至于同样的营销手段是否被诺和诺德搬向我国，目前尚未可知。
我国未批准用于减重，超说明书用药也有严格限制
事实上，专业医疗人员对司美格鲁肽被用于减肥并不意外。北京协和医院内分泌科主任医师伍学焱告诉记者，司美格鲁肽是一款新型长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，主要通过促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，起到降低血糖作用。司美格鲁肽还可作用于人体下丘脑的进食中枢，通过减少食欲和饥饿感、控制能量摄入、增加饱腹感、改变食物偏好、延缓胃排空等机制起到减重作用。
2017年12月，美国食品和药品管理局（FDA）批准司美格鲁肽上市，用于成人2型糖尿病患者的血糖控制；2021年6月，批准司美格鲁肽用于体重管理。我国国家食品药品监督管理总局2021年4月批准司美格鲁肽用于治疗成人2型糖尿病，及降低2型糖尿病合并心血管疾病患者的心血管不良事件风险，但国内至今没有批准其用于减重。
“在我国，司美格鲁肽用于减重属于超药品说明书用药。”四川大学华西医院临床药学部主任药师苏娜表示，2022年3月实施的新版《中华人民共和国医师法》明确规定，“在尚无有效或更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。”由于美国FDA批准了司美格鲁肽用于成人肥胖（BMI≥30）或成人超重（BMI≥27）［编者注：体重指数BMI=体重（千克）÷身高（米）的平方］，且合并至少一种与体重相关疾病患者的减重。所以，国内部分医院如果提交超药品说明书申请，经证据评估和行政部门审核备案，在患者充分知情同意的情况下，将司美格鲁肽用于以上两类人群减重是合理的。
苏娜介绍，发表在《新英格兰医学杂志》的一项临床研究也表明，司美格鲁肽辅以生活方式干预68周后，研究纳入的1961例没有糖尿病，BMI≥30或者≥27，且有≥1种体重相关合并症的成人，皮下注射司美格鲁肽（一次2.4毫克、一周1次），治疗68周后，患者体重平均减少14.9%。
“效果虽然明显，但这并不意味着司美格鲁肽减重适用于所有人。”苏娜强调，无论是上述研究，还是美国FDA批准的适应证，都对司美格鲁肽的适用人群作了明确界定：一是成人肥胖（BMI≥30），二是成人超重（BMI≥27），且合并至少一种与体重相关的疾病（如高血压、2型糖尿病或血脂异常）。“因此，司美格鲁肽超药品说明书用于减重也有严格适应证。”苏娜说。
不良反应很多，滥用埋下隐患
司美格鲁肽超说明书滥用，可能带来多重不良反应。发表于《美国医学会杂志》上的一项研究显示，在超重或肥胖人群中，司美格鲁肽的胃肠道不良事件报告率高达84.1%，常见不良反应包括恶心、腹泻、呕吐、便秘、腹痛、腹胀、头晕、头痛、消化不良、低血糖、胃肠炎和胃食管反流病等。此外，司美格鲁肽的说明书也提示，它还可能导致胰腺炎、胆结石、急性肾损伤、视网膜损害、心率增快、甲状腺肿瘤风险等严重后果。
有些人既没有2型糖尿病，也没有达到超重或肥胖的程度，跟风使用司美格鲁肽减重，可能发生上述不良反应。特别是使用者在出现胃肠道症状时，习惯将其作为药物起效的表现，从而选择忽略或忍受不适，可能增加健康风险。还有人减重效果不理想，就以为剂量不够而盲目加量，带来极大的安全隐患。而有甲状腺髓样癌病史、胰腺炎病史的患者，都是司美格鲁肽的禁忌人群。
说明书之外，随着临床试验和应用的不断深入，这款药物的不良反应还在持续报告。加拿大不列颠哥伦比亚大学研究团队发表于《美国医学会杂志》的研究指出，与另一类减肥药安非他酮/纳曲酮相比，司美格鲁肽减肥导致的胃麻痹风险增加近4倍，胰腺炎风险增加9倍，肠梗阻风险增加4倍。2023年6月，美国麻醉医师协会警告，使用GLP-1受体激动剂的病人可能在手术中因反流而误吸，发生并发症的风险更高。同年7月，欧洲药品管理局着手研究司美格鲁肽与自杀行为的关联。据路透社2023年9月报道，自2010年至2023年6月以来，美国FDA收到至少265份关于服用司美格鲁肽或类似GLP-1药物患者产生自杀念头或行为的报告。
在国内社交媒体平台上，不少非肥胖或超重的女生，为了再瘦5斤而擅自用药，即便有人以“吐出胆汁，吐进医院”来规劝，评论区更多人关心的仍是“瘦了多少”。“药物的小概率副作用不一定会发生，而一旦发生在某个人身上就是100%的安全性问题。”苏娜表示，未经医生评估自行使用司美格鲁肽减肥，面临的后果可能是个人难以把控和承受的。
伍学焱强调，这种只关注减重效果而忽略安全性的用药行为是非常危险的，在缺乏专业医生指导下尤其容易出事。而且此类将降糖、减少糖转化等功能作为减肥机理的药，很容易造成脂肪和肌肉同步流失，从而引发基础代谢下降。长远来看，还会增加运动损伤和肌少症等问题的风险。一旦停药，饥饿感会增强，更易面临体重反弹。一项临床试验显示，接受司美格鲁肽治疗的患者停药一年后，减轻的体重恢复了超过50%。
监管、惩处务必严格执行
2024年1月，司美格鲁肽口服片剂在我国获批上市，不过售卖还未正式开始，市面上流通的多为源自代购的海外版片剂。
伍学焱表示，现行的司美格鲁肽注射剂用法与胰岛素一致，可使用注射笔自行在家注射，很多人由于缺乏医护人员指导，用药过程更易发生滥用。若这一现象没能及时介入监管和干预，口服片剂或将以其无需皮下注射、侵入性更小的优势，在不久的未来引发更大范围的滥用。这不仅将严重威胁擅用者的生命健康，还会抢占糖尿病患者的用药资源。
据媒体报道，早前就有糖尿病患者表示，医院的司美格鲁肽制剂曾出现缺货、断货，自己只能放弃医院的医保报销价格，高价找代购或从电商平台购入，还面临货源不稳定、质量无保证等风险。
除了超药品说明书开药，目前医院流出的司美格鲁肽大部分是“借方开药”，即利用已确诊的2型糖尿病患者处方拿药。伍学焱无奈地说：“患者拿到药后转让给别人，这种行为非常难以管控。”通常，医院线上开方系统会对患者单次处方药量有所限制，比如司美格鲁肽作为降糖药，单次最多能开1个月的药量。伍学焱认为，这或许能在一定程度上限制司美格鲁肽的外流，但是未来想要尽可能减少这一现象，还需要在全国范围内优化处方药管理模式，严管开方环节。
对于电商平台乱开方的现象，苏娜认为，人工智能审核开方虽然即时、便捷，但缺乏对病史的问询和检查，不当用药的可能性极大。而且，司美格鲁肽的运输、储存需要维持在2℃~8℃的低温状态下，普通快递根本无法达到药品冷链运输所要求的规格，这也导致其安全性和有效性难以保证。
“处方药之所以线下开方更严格，是因为它的安全性不确定，需要专业人士指导。”苏娜强调，不光司美格鲁肽，所有处方药都应该加强线上销售方面的监管，相关部门应着力规范电商平台的电子开方制度。比如，要求线上零售药店配备执业药师，加入人工审方环节；建立处方追溯机制，对平台售药后造成严重后果的电子处方进行追责。
药代、“黄牛”、美容院等“购药来源”相对更难把控，除了药物滥用问题，还存在假药隐患。伍学焱认为，除了有关部门加大查处力度，规范市场行为，更关键的是，让消费者建立起合理用药的意识。目前，国内之所以迟迟未将“减重”纳入司美格鲁肽的适应证，很大程度上就是担心放开后，这一适应证会被附上美容属性，滥用现象更不可控。
伍学焱提醒，目前国内外各种减重指南均没有将药物作为减重的第一选择，首推的都是生活方式控制体重。相较于寻找捷径减肥，普通人更应建立起“不超重就无需减重”的观念。如果有身材管理需求或已达到肥胖程度，应把关注点放在养成健康生活习惯上，饮食上减少摄入量、运动上增加消耗量，达到能量平衡，才是可持续的、健康的减重方式。▲